湖北治疗白癜风的医院 http://m.39.net/pf/a_4618894.html真题回顾
男性，56岁。近一个月来反复出现发作性胸部压抑感，向咽喉部放射，持续10分钟左右自行缓解，既往有高血压、糖尿病病史，吸烟35年。为明确诊断，不宜进行的检查是：
A.心电图活动平板负荷试验
B.冠状动脉CT
C.冠状动脉造影
D.24小时动态心电图
题目解析
根据患者既往有高血压、糖尿病病史，吸烟史均属于冠心病的危险因素，近一个月来反复出现发作性胸部压抑感，持续10分钟左右自行缓解，可诊断为一个不稳定型心绞痛反复发作，不宜进行诱发试验，心电图活动平板负荷试验又称为次极量运动试验，是一项诱发试验，不宜进行，故本题选A。
考点讲解
主要讲解稳定型心绞痛
一、发病机制
主要是冠脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。
心肌氧供与氧耗失衡→心肌缺血→无氧代谢产物（乳酸，多肽类）↑→刺激心脏传入神经末梢→T1～5交感神经节及相应脊髓段至中枢→疼痛感觉
二、临床表现
胸痛的特点、部位：胸骨体之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射；
胸痛的性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感个别有烧灼感；
诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷；
持续时间：3～5min，很少超过半小时；
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解；
体征：可伴面色苍白、出冷汗；血压升高、心率增快；疼痛时可出现S3、S4；心尖部可出现SM。
三、心绞痛辅助检查
心电图负荷试验
阳性标准：ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间2分钟；
静息心电图
多无异常或缺血性ST-T改变；
发作时心电图
出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低，有时可出现T波倒置；
长程心电图Holter
纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。
胸片
一般正常，无特异性，可见心影增大；
冠状动脉造影
显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；
超声心动图
可测定左心室功能，多数稳定型心绞痛静息时UCG无异常；
CTA
用于判断冠脉狭窄程度，管壁钙化情况，管壁内斑块分布。
四、心绞痛诊断
1、典型心绞痛特点：诱因、部位、性质、持续时间
2、心肌缺血的客观证据：①发作时ST-T改变；②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性；③冠状动脉造影阳性。
五、心绞痛临床分型
1、稳定型心绞痛
也称劳力性心绞痛，是冠脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、暂时的缺血缺氧的临床综合征；胸骨后部疼痛/憋闷，可向心前区和左上肢尺侧放射，休息或含服硝酸甘油可缓解。
2、不稳定型心绞痛（UA）
（1）静息型心绞痛：休息时发作，持续20min。
（2）初发型心绞痛：首发症状1~2个月内，很轻的体力劳动可诱发
（3）恶化型心绞痛：原有心绞痛程度逐渐增强（疼痛度、时间、频率）
（4）变异型心绞痛：UA特殊类型，与冠脉痉挛有关。
六、鉴别诊断
1、急性冠脉综合征：劳力性诱因不典型，疼痛部位类似，但程度更重，含服硝酸甘油多不能缓解。
2、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、肥厚型心肌病、心包炎等
3、肌肉、骨、关节疾病：胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋间神经痛、肋软骨炎。
4、消化系统疾病：胆囊炎、胆石症、贲门痉挛、食管裂孔疝、食管炎、消化性溃疡病等。
5、心脏神经官能症：常伴心悸、失眠其他神经官能症症状
七、严重程度分级
根据加拿大心血管病学会（CCS）分类分级：
Ⅰ级：极强体力活动时发生心绞痛
Ⅱ级：较强体力活动时、步行m或登楼一层以上时发生心绞痛
Ⅲ级：一般体力活动时、步行m或登楼一层时发生心绞痛
Ⅳ级：轻微活动或静息状态下即可发生心绞痛
八、治疗
稳定型心绞痛的治疗原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化。注意区分不稳定型心绞痛的治疗原则：缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
稳定型心绞痛的治疗分为发作时的治疗和缓解期的治疗：
1、发作时的治疗
（1）休息：立即停止活动、去除诱因
（2）药物治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯
2、缓解期治疗
（1）生活方式的调整，如过饱、戒烟限酒、避免劳累、减轻精神压力等。
（2）药物治疗
①改善缺血和减轻症状的药物：β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂（更适用于同时有高血压的患者）。
②预防心肌梗死，改善预后的药物：阿司匹林、氯吡格雷、β受体拮抗剂（显著降低死亡风险）、他汀类、ACEI或ARB（使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心梗风险显著降低）。
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