北京最正规看白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/病例1
?病史资料：患者，女性，41岁，因“反复胸痛2年，加重3月”就诊。患者2年前始出现发作性心前区疼痛，向上臂后背放射，一周2～3次，每次约20分钟，休息可缓解，走路快、劳作可诱发。约3个月前始每日均发作，活动、休息时均可发生。既往有高血压病史5年，最高血压/mmHg，未规律服药，血压控制不佳。
?辅助检查：心电图提示窦性心律，广泛导联T波改变，部分导联ST段改变；心脏彩超：左心室肥厚；颈动脉彩超：右锁骨下动脉单发斑块；实验室检查：TC：4.55mmol/L，LDL-C：3.12mmol/L；血常规、血糖、BNP、肌钙蛋白均正常。
?初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；2.高血压2级；3.颈动脉粥样硬化症。
?手术过程：冠脉造影见右冠状中远段狭窄50％左右，左主干远段狭窄30％左右；前降支近中段狭窄50％～80％，回旋支局限狭窄80％左右，第1钝缘支开口局限狭窄90％左右。决定处理前降支病变。于前降支植入EXCEL2.5mm×24mm、EXCEL3.0mm×28mm支架两枚，支架重叠3mm。
冠状动脉造影（图1、2、3）。
病例2
?病史资料：患者，女性，48岁，因“反复胸闷1月，加重5小时”就诊。患者自诉1个月前始反复出现心前区闷痛不适，当时因伴有反复咳嗽、偶有低热，一直就诊于呼吸科门诊，行呼吸道感染治疗。入院前5小时自觉胸痛症状加重，出冷汗，再次就诊门诊，收住结核科。入院后患者持续胸痛不适，查心电图提示“急性前间壁、前壁心肌梗死”，会诊后转入心血管内科，行急诊PCI治疗。既往发现血压升高3个月，最高/mmHg，未规律服用降压药，血压控制情况不佳。
?辅助检查：心电图提示急性前间壁、前壁心肌梗死；实验室检查：肌钙蛋白9.21μg/L；CK-MB36U/L；BNPpg/ml；WBC9.28×/L，N78.6％；血脂、肾功等均正常。
?初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁、前壁心肌梗死；2.高血压病3级（重度）。
?手术过程：冠脉造影示：左前降支中段99％次全闭塞，左回旋支、右冠基本正常。于前降支植入福基阳光3.0mm×18mm裸支架1枚，术后复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，无内膜撕裂及血栓形成。
冠状动脉造影（图4、5）。
病例3
?病史资料：患者，女性，46岁，因“胸闷、气喘2月，加重3天”于年11月12日就诊。患者自诉2个月前无明显诱因出现胸闷、气喘，发作时憋闷感明显，活动后加剧，休息半小时后可缓解。近3天自觉上述症状发作频繁，发作时后背及颈部酸痛感，发作无规律，运动耐量明显下降，步行米或爬2层楼即感气喘，休息后略好转。
?入院辅助检查：心电图提示广泛ST段倒置；实验室检查：肌钙蛋白0.63μg/L；BNPpg/ml；TC5.22mmol/L；LDL-C：3.71mmol/L；血常规、血糖、雌激素水平等均正常。
?初步诊断：1.胸闷原因待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛？心脏神经官能症？2.高脂血症。
入院第二日患者出现胸闷，复查心电图提示急性前间壁心肌梗死；实验室检查：肌钙蛋白：11.91μg/L（0～0.9μg/L）。
?诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁梗死；2.高脂血症。
?手术过程：冠脉造影示：左主干远端狭窄约40％～50％，前降支近端开口狭窄约95％，近中段狭窄约60％～70％，前向TIMI血流3级；回旋支近端开口狭窄约40％，TIMI血流2级；右冠状动脉细小，全程TIMI血流3级。于前降支近段植入Firebird3.0mm×18mm雷帕霉素药物洗脱球囊支架1枚，重复造影示支架扩张良好，无内膜撕裂，无血栓形成。
冠状动脉造影（图6、7）。
讨论
女性心脏健康已引起全世界的警觉，国际著名学术组织已逐步开展多项运动，以有效促进女性心血管健康，包括“GoRedforWomen”、“SistertoSister”以及“TheHeartTRUTH”等。
传统观点认为，冠心病在女性特别是未绝经女性中少见，其危害比男性小。年～年30年间美国因心血管病而死亡的女性人数迅速上升，超过男性，心血管疾病已经成为美国女性首位死亡原因。中国女性心血管危险因素亦呈快速上升趋势，高于男性。ACS女性患者比例高达1/3以上，多个国家多项登记研究均证实ACS领域女性患者比例介于33％～42％。AHA“跟着指南走”冠状动脉疾病（GWTG-CAD）登记研究分析31,例STEMI患者的年龄和性别特点：年龄≤45岁女性患者占22.9％，年龄＞45岁女性患者占36.1％。
女性冠心病在危险因素、发病机制、临床表现、治疗及预防方面与男性有诸多不同，尤其对于绝经前的年轻女性，目前尚没有大量研究显示此类人群冠心病的特点。
（一）绝经前女性冠心病的风险常被低估。一项研究随机选择名医师（心血管、妇产科和基层）进行在线问卷调查，结果显示与男性相比，女性患者更倾向于被归为低危人群，且仅8％～17％的医师认识到女性心血管病患者的年死亡率高于男性。
（二）女性冠心病患者常合并众多高危共患因素。加拿大GRACE/GRACE2登记研究纳入例NSTE-ACS患者，基线特点分析显示，女性患者更多合并心衰、糖尿病、高血压等高危因素。本文分享的3个病例，2例合并高血压。此外，绝经后女性冠心病发病率是绝经前女性的2～3倍。很多研究也推测雌激素对心血管具有保护作用，包括改善脂质代谢和血液流动。雌激素除有抗动脉粥样硬化作用外，还有抑制细胞增殖，增加血管壁弹性，抗氧化和抗炎的作用。WISE研究显示，雌激素水平降低可能是年轻女性冠心病发病的重要因素。另外有研究表明，年轻女性冠心病与低血红蛋白、长期预兆偏头痛、高尿酸血症、心理因素和经济因素及口服避孕药有关。
（三）绝经前女性冠心病患者症状不典型，不利于临床诊断。NRMI数据库年～年对1,,例MI患者进行分析（女性42％），显示女性患者更多缺乏典型胸痛／不适表现，患者年龄越轻越明显。此外，女性患者仍存在明显就治延迟，一项横断面、描述性研究显示，女性AMI患者从症状发作到决定就治的平均延迟时间为4.25h。影响就治时间的原因包括：社会环境因素（社会支持），个人因素（个人控制、接受心脏病治疗、神经质情况）。
（四）女性患者冠脉结构和功能变化特点与男性有明显不同。WISE研究显示，在冠脉结构上，女性冠状动脉病变更严重，动脉较细，僵硬度增加（纤维化、重构等），病变更具弥散性，多见斑块侵蚀病变，可见纤维帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露，导致不完全阻塞性血栓，伴远端微血管栓塞。在功能上，多见内皮功能障碍，平滑肌功能障碍（冠脉痉挛等），炎症反应明显。
（五）年轻女性冠心病传统诊断准确性不高。影响女性诊断准确性的因素：内源性雌激素能引发地高辛样反应，导致ECG中ST段变化，出现假阳性；运动负荷试验及动态心电图假阳性率高；生理结构方面，影像学检查结果可能受乳房组织等干扰。
（六）治疗不够积极。一项荟萃分析显示：对于NSTEACS，介入治疗相比保守治疗能有效降低男性和高危女性患者的12个月死亡、MI或ACS再入院风险。年轻女性冠心病往往因症状不典型，诊断手段有限，导致风险被低估。医师对其重视程度不够，临床防治观念薄弱，加之社会因素及心理因素等原因的干扰，常出现就诊延迟，处理不积极，药物保守治疗多于介入治疗等现象。
（七）统计显示，绝经前女性冠心病组病变多累及前降支近端，本文3例患者均为前降支近中段的严重狭窄。很多研究显示，前降支近端和左主干的重度狭窄与严重的心绞痛，猝死增加，院内主要心血管事件增加，长期生存率差，左心室功能降低有关。因此，对于绝经前出现胸部不适的女性需要仔细评估、检查及诊断。小结
绝经前女性冠心病患者比例快速增加，但治疗欠充分，预后不佳。其独特的生理和病理机制可能和治疗及预后的性别差异有关。因此，提高对绝经前女性冠心病警惕性，寻找新的风险评估模式和诊断技术，增强防治意识，践行健康生活方式，并确定优先干预措施，从而达到积跬步而至千里之防治效果。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年02月刊P
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