心脏手术后发生神经系统并发症十分普遍。华中科技大学同医院梅伟教授等人于年发表在CurrentOpinioninAnaesthesiology的综述，在最新文献基础上讨论可调控、与预后相关的心脏术后神经系统并发症危险因素，希望提示可改善患者预后的干预措施。梅伟教授展基于现有证据强调了维持最佳和个体化目标血压、脑组织氧饱和度和血红蛋白水平对改善心脏手术后神经功能的重要性。
01心脏手术后神经系统并发症
心脏外科手术后发生的神经系统并发症是一个不可忽视的问题，常见并发症包括脑卒中（显性发生率1.2%～6%，隐性发生率50%）、术后谵妄（发生率14%～50%）、术后认知功能下降（发生率为25%～50%）。
心脏手术患者发生神经系统并发症的危险因素包括高龄、既往脑卒中病史、心脑血管疾病史、高血压、房颤、全身炎症反应等。有些危险因素无法调控或难以在短时间内迅速改变，因此，作为麻醉科医生应从可调控因素如控制高血压、房颤、全身炎症反应等入手。
02CPB期间血压管理
理论上，维持血压低水平容易导致灌注不足，尤其是分水岭区域发生缺血，低血压还可能导致血管内栓子清除能力下降；而维持血压高水平则可能导致术后谵妄的发生。因此，体外循环（CBP）期间最佳的目标血压一直存在争议。
那么何为最佳的目标血压？GoldJP等人为确定血压水平对心脏手术患者预后的影响开展了一项随机对照研究。研究共纳入例接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，并随机分为低平均动脉压（MAP，50～60mmHg）组和高MAP（80～mmHg）组，评估不同动脉压水平对死亡率、心脏疾病发病率、神经病学发病率、认知能力退化等的影响。结果表明，高MAP组患者心血管和神经系统并发症发生率明显低于低MAP组（4.8%对12.9%，P=0.），两组间认知功能状态无明显差异（JThoracCardiovascSurg，），这是否意味着CPB期间高MAP带来的高灌注状态可以改善术后神经功能状态？
SiepeM等人在一项前瞻性、随机、单中心研究中纳入92例CABG手术患者，在CPB期间将患者随机分配至高MAP（80～90mmHg）组和低MAP（60～70mmHg）组，研究者使用Mini-Mental-Stateexamination评估患者的神经功能，但是这个检测量表具有一定局限性。这项研究得出同样的结论：CPB期间高MAP可改善术后神经功能预后（EurJCardiothoracSurg，）。
SunLY等人在一项回顾性分析中纳入7,例心脏手术患者，分析缺血性脑卒中和未发生卒中患者的术中血压，寻找与脑卒中相关的低血压阈值，本项研究中不同低血压阈值定义为MAP在55mmHg、55～64mmHg或65～74mmHg以下。结果表明，MAP在55mmHg以下持续时间每增加10分钟，脑卒中风险增加16%；MAP在55～64mmHg持续时间每增加10分钟，脑卒中风险增加13%。由此可见，CBP期间MAP维持在64mmHg以上，患者具有更好的神经预后功能（Anesthesiology，）。
WesselinkEM等人在一项前瞻性观察研究中纳入例心脏手术患者，旨在评价低血压程度和持续时间对术后谵妄的影响，并得出结论：术中低血压与术后谵妄无显著相关性（BJA，）。
上述研究均采用量表评估术后神经功能状态，可能存在隐匿性脑卒中被遗漏的情况，而利用影像学评估可有效避免遗漏，VedelAG等人就开展了这样一项研究。这项随机对照研究共纳入例患者，评价CPB期间高目标血压（70～80mmHg）与低目标血压（40～50mmHg）对术后脑卒中的影响，研究者采用磁共振弥散加权成像技术评估脑卒中情况。高目标血压组与低目标血压组患者的新发缺血灶面积和数目均无差异，并得出结论：CPB期间高MAP并不能改善神经功能预后（Circulation，）。
03基于脑血管自主调节的血压管理
基于脑血管自主调节血压管理的理论基础如下：脑血管具有血压自主调节范围，这对血压管理有着重要意义。当血压维持在60～mmHg时，通过脑血管自主调节，可使脑血流量维持在相对恒定水平。但是不同个体之间、同一个体不同状态下，脑血管自主调节范围不同。因此，需要实时监测脑血管自主调节状态，从而调控心脏手术中的血压。
实时脑血管自主调节的监测方法包括：①监测MAP；②经颅彩色多普勒监测大脑中动脉血流速度；③监测脑氧饱和度；④通过MAP与血流速度或脑氧饱和度的Pearson相关系数计算出平均速度指数（Mx）或平均脑氧指数（Ox）。当Mx或Ox接近“0”时，MAP与血流速度（脑氧饱和度）无关；当Mx或Ox接近“1”时，血流速度或脑氧饱和度完全依赖MAP；Mx或Ox等于0.4是脑血管自主调节界值。
JoshiB等人纳入例接受经颅彩色多普勒监测大脑中动脉血流速度和近红外光谱监测的CABG手术或换瓣手术患者，监测其MAP、Mx和Ox，以Mx或Ox值0.4为自主调节界值计算脑血管调节的最低血压阈值。结果显示，脑血管自主调节的最低血压阈值为66mmHg，高于传统认为的50～60mmHg；最低血压阈值分布范围为43～90mmHg。因此，若不对患者实时监测，容易高估或低估脑血管自主调节的最低血压阈值（AnesthAnalg，）。
根据经颅彩色多普勒技术监测CPB期间大脑血管自主调节是否可以获得更好的神经功能预后？HoriD等人纳入例心脏手术患者，在CPB期间监测其MAP、Mx，计算“最适血压”。最适血压定义为Mx最低时的MAP，其上限血压为当血压上升时，Mx增加至0.4以上时的MAP值；其下限血压为当血压下降时，Mx增加至0.4以上时的MAP值。研究结果表明，最适血压为78mmHg，上限血压为84mmHg，下限血压为65mmHg。但以最适血压78mmHg为血压管理标准，有46%患者的MAP不在脑血管自主调节范围内。（JThoracCardiovascSurg，）。因此，以Mx指导的血压管理仍需要进一步研究。
依据现有研究结果，维持较高水平的MAP至少对患者神经功能预后无负面作用。
04术中中枢神经功能监测
心脏术中进行中枢神经功能监测是必要的措施。临床常用的中枢神经系统功能监测方法包括脑电双频指数（BIS）监测、Narcotrend监测、经颅彩色多普勒监测、脑氧饱和度（rScO2）监测等。
YaoFS等人为探讨心脏手术后脑氧饱和度与神经认知功能障碍的关系开展了一项前瞻性观察性研究。研究共纳入例心脏手术患者，在手术期间研究者监测rScO2，但是却并不采取措施干预rScO2，并使用简短精神状态量表（MMSE）和反向眼球扫视运动检查（ASEM）量表评估神经功能。研究结果提示，低rScO2组患者术后神经系统功能障碍发生率显著高于高rScO2组（JCardiothoracVascAnesth，）。
HolmgaardF等人通过弥散加权磁共振成像比较了有无新发脑缺血病变患者心脏手术时的rScO2值，并假设有新发大脑病变患者的rScO2值反映了组织氧合受损情况。结果提示，新发脑缺血灶组患者的rScO2值在基线水平以下且下降超过10%基线水平的时间明显低于无新发脑缺血灶组，新发脑缺血灶组患者的最低rScO2值显著低于无新发脑缺血灶组（BJA，）。
当然也有相关研究得出了阴性结果，rScO2监测并不能改变神经功能预后。研究者采取干预措施的rScO2阈值不同、达到目标rScO2的成功率不同、神经功能预后评价指标不同、入选患者的结果也不同，由此造成研究结果各异。但是有一点大家已经达成共识：采取一定措施将rScO2值维持在基线水平，有利于更好的神经功能预后。
05术中输血管理
有文献报道，心脏手术中输血红细胞压积（Hct）阈值在20%～24%之间。发表在《新英格兰医学杂志》、纳入2,例心脏手术患者的随机对照试验比较了开放性输血（Hb阈值＜9.5g/L）和限制性输血（Hb阈值＜7.5g/L）对脑卒中等神经功能预后的影响。研究显示，两组患者术后6月内脑卒中发生率并无差异（NEJM，）。
依据现有证据，麻醉科医生宜将心脏手术患者Hb水平维持在7.5g/L以上。
06 小结
心脏手术中还有很多管理细节，例如主动脉插管前通过超声检查排除是否有斑块，可降低术后脑卒中发生率；有研究提示，右美托咪定可以减低心脏术后谵妄发生率。
中枢神经系统并发症仍是心脏手术后的重要问题。CPB期间实施个体化血压管理，实施rScO2监测并维持在基线水平，Hb维持在7.5g/L以上水平，这些举措被证明对患者是有益的。
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