中移在线服务有限公司
贵州分公司文件
在线黔[]88号
关于转发总部《中移在线服务有限公司补充医疗保险管理办法》的通知
各部门:
根据总部《关于印发中移在线服务有限公司薪酬福利相关制度的通知》(在线人[]号)文件要求,经公司总经理办公会(黔分会议[]25号)审核,现予以全文转发《中移在线服务有限公司补充医疗保险管理办法》,请各部门遵照执行。
请生产管理部上载至客服系统,以便全员知晓。
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补充医疗保险管理办法
第一章总则
第一条
为建立公司多层次的医疗保障体系,做好员工补充医疗保障工作,切实解决员工“因病致贫,因病致困”的问题,提高员工满意度,结合公司实际,特制定本办法。
第二条
补充医疗保险人员范围是公司参加医保(基本医疗保险报销,下同)的在册从业人员(劳动合同制员工、劳务派遣人员)和退休人员(以下简称“员工”),具体人员名单由各单位人力资源部提供确认。
第三条
补充医疗保险费用由总部确定缴纳标准并统一组织缴纳,有关保险费用在各单位人工成本中列支。
第四条
总部人力资源部负责制定补充医疗保险管理办法以及对医疗基金账户进行日常管理;各单位负责动态更新参保员工名单,并协调合作保险公司办理报销手续。
第二章报销范围及标准
第五条
补充医疗保险主要用于按照一定比例支付投保员工在定点医疗机构发生的经医保分割后剩余部分的医疗费用。
第六条
公司各参保单位可报销自补充医疗保险参保之日起发生的合理医疗费用。其中,总部相关单位参保时间自年3月起;江苏、河南分公司(含调整至总部人员)参保时间自年1月1日起;其他省分公司(不含未参保单位)参保时间自划转时间节点之日起。
第七条
补充医疗保险报销标准:
(一)员工因意外或疾病而发生的合理门、急诊费用的报销:医院为当医院(急诊除外),统一按照经医保分割后个人自付部分全年累计元免赔额之上的合理医疗甲类费用,按照75%的比例进行报销。
(二)员工因意外或疾病而发生的合理住院医疗费用的报销:医院为当医院,统一按照经医保分割后个人自付部分的合理医疗甲类费用,不设年度免赔额,按照80%的比例进行报销。
(三)门、急诊及住院医疗费用每自然年报销的上限额度为0.5万元/人,新入职员工的报销上限额度按照全年在职时间进行折算。
(四)对于罹患重大疾病的人员(重大疾病界定标准参照中国保险行业协会与中国医师协会制定并规范定义的25种疾病,及商业保险公司扩展的5种疾病,详见附件),可由员工本人提出申请,经总部人力资源部审批,给予一定比例合理住院医疗甲类、乙类费用的报销额度,切实解决员工“因病致贫,因病致困”的问题。对于按照上述三项费用报销后,个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用超过元的部分,按照下述规则进行报销。
1、个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用0.5至5万元(含)部分,总费用报销70%;
2、个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用5至10万元(含)部分,总费用报销80%;
3、个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用10至20万元(含)部分,总费用报销90%;
4、个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用超过20万元部分,按照个人自付的合理住院医疗甲类、乙类费用上限20万元进行报销。
第八条
公司根据企业补充医疗基金使用情况,可随时对补充医疗保险报销标准进行调整,也可根据需要随时设立员工个人账户,用于当年度约定费用的报销。每年是否设立员工个人账户,以总部人力资源部文件为准。
第九条
经公司总经理办公会研究决定的其它补充医疗保险报销事项,以会议决定进行报销。
第三章责任免除
第十条
基本医疗保险不予报销的下列医疗费用,补充医疗保险不承担报销责任:
1、在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;
2、因医疗事故或者其他责任事故等造成伤害的;
3、因本人吸*、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;
4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
5、在国外或者香港、澳门特别行*区以及台湾地区治疗的;
6、当地社会基本医疗保险主管部门规定完全自费的诊疗项目费用与药品费用;
7、被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎,所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);
8、整形、美容项目:皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等的治疗;
9、矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;
10、各种塑身项目:如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
11、验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器;
12、近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷。
医院范围
第十一条
门诊、急诊、医院范围
原则上应在当地社会基本医疗保险指定医院就诊,急诊除外。
第十二条
异地就医特别约定
被保险人长期或短期外派工作以及出差等工作原因确实需异地就医的,可在当地二医院就诊,申请理赔时需提供甲方人事部门出具的外派工作、出差等情况的证明或说明材料。对于门、急诊医疗费用,若无法进行医保分割,可直接按照约定赔付;对于住院医疗费用,应先至被保险人基本医疗保险所在地的医疗保险管理部门进行结算,医保分割后再按照约定比例赔付。如未先到被保险人基本医疗保险所在地的医疗保险管理部门进行结算的,保险人不承担保险金给付责任。
第五章报销流程及材料提供
第十三条
员工就诊应当使用社保卡实时结算,因个人原因未使用社保卡实时结算,导致基本医疗保险未进行结算的,补充医疗保险不予报销。对于当地基本医疗保险不承担门、急诊责任的,可正常报销。
第十四条
员工可通过以下方式申报补充医疗保险的报销:
(一)上门收单流程:补充医疗保险报销需通过纸质材料进行申报。员工将医疗费报销材料报送指定地点或部门,由保险公司定期上门收集材料并审核结算,紧急情况下保险公司可提供绿色通道服务。
(二)补充医疗保险报销申报资料说明
1、由申请人填写补充医疗保险报销申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险理赔申请表。
(2)申请人的有效身份证件复印件。
(3)医疗费用理赔时需要提供费用收据原件、明细清单及相关诊断证明或出院小结。
(4)其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
2、保险赔款作为遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
3、员工提交报销申请时,如提供的以上证明和资料不完整,保险公司专员将及时通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十五条
员工应按规定提供有关材料,因材料不全造成的损失及引起的相关责任,由员工个人承担。
第十六条
员工因急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销期间、补换社保卡期间、参保后未发卡6种情况就医,由个人全额垫付医疗费用,符合基本医疗保险规定可以事后报销的,及时提交社保部门报销,经社保部门开具分割单后,再由补充医疗保险报销。
第六章附则
第十七条
本办法适用于公司总部及所属各单位。
第十八条
本办法由公司人力资源部负责解释。
附件:重大疾病定义
重大疾病指员工初次发生符合下列定义的疾病,或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。
以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。
(一)恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:
1.原位癌;
2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
3.相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
5.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
6.感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
(二)急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
1.典型临床表现,例如急性胸痛等;
2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
4.发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
(三)脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(四)重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
(六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿*症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿*症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
(七)多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
(八)急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病*感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病*学检查证实,并须满足下列全部条件:
1.重度*疸或*疸迅速加重;
2.肝性脑病;
3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4.肝功能指标进行性恶化。
(九)良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
(十)慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
1.持续性*疸;
2.腹水;
3.肝性脑病;
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
(十一)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊
天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十二)深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow