胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。在临床上有很多疾病可以引起胸痛，因此，胸痛是一个常见的症状，需要在工作中需要仔细的甄别，并根据其他症状、体征和辅助检查等，给予明确诊断。临床上急诊就诊的胸痛患者为急性冠脉综合征（ACS），中国ACS临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。
胸痛的定义与分类
临床上胸痛是是位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。从鉴别诊断和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，对于致命性胸痛应采用排除法进行诊断，而对于非致命性胸痛应由表及里对不同系统进行排查诊断。
胸部疾病常见病因
1）胸腔内结构的病变
①心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等。
②非心源性：
●肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等。
●血管：主动脉夹层等。
●食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等。
●纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等。
●胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等。
2）胸壁组织的疾病
胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。病变局部常有明显触痛或压痛。
3）膈下脏器的疾病
胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等。多为胸腹痛，常伴消化道症状。
4）功能性胸痛
心脏神经官能症、过度通气征等。多见于性格敏感人群或更年期妇女。
一、主动脉夹层
患有主动脉夹层的人80%以上都患有高血压病，而且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，血压一直未得到控制。多数患者胸痛发生在活动时，胸痛开始就特别剧烈，可伴有撕裂感、大汗淋漓。如果夹层发生破裂，可导致病人迅速死亡；如果夹层发生的部位在腹主动脉及其分支等，患者可能出现腹痛、腹胀等症状，应予以重视。
二、冠心病
冠心病患者往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险因素中除年龄外，具有3个以上危险因素，就很容易患冠心病。
胸痛可分为心绞痛及心肌梗死。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数为胸骨后痛，像左肩放射，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓解后无不适感。
如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓解，已经无不适感，医院，起码做心电图检查以确定是否为急性心肌梗死。
临床上我们遇到许多急性心肌梗死的患者，本来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
三、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因。
肺栓塞的胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等症状。大多数病人会出现血压下降以及呼吸、心率增快等体征。急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，极为凶险；肺小动脉栓塞会转成慢性肺梗死。
四、自发性气胸
多见于瘦高的健康年轻人、患有慢性肺部疾病的病人，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，突然感觉胸闷、气短，呈持续性；一侧胸痛，不剧烈，多于活动时或咳嗽时出现，能忍受。可有咳嗽，但痰少。
胸部X线摄影即能确诊。如果瘦高的年轻人出现医院就诊，以免延误病情。
五、肺癌
患者可出现胸痛，于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期病人会出现刺激性咳嗽，胸闷气短，甚至咯血，并伴有逐渐消瘦，乏力以及食欲不振等症状。
六、肺炎胸膜炎
有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气时为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。
七、急性心包炎
胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。
心包渗出液较多时会出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除了胸痛外，还会伴干咳等症状。
八、反流性食管炎
胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。
九、肋间神经痛
多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位。消除诱因后，上述症状可消失。
十、化脓性肋软骨炎
疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也出现疼痛。经理疗或热敷以及服用活血化瘀药物后可使症状减轻。
十一、带状疱疹
有受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧，如胸痛很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。
十二、心脏神经症
胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，为时数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻。多见于女性。
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致命性胸痛的临床表现
符合下列一条及以上，应考虑存在致命性胸痛
1、意识障碍；
2、呼吸功能不全（Sp0?90%）；
3、严重血压异常（收缩压≤90mmHg或≥mmHg）；
4、心动过速或心动过缓（脉搏/分或60/分）；
5、苍白、多汗；
6、对药物没有反应的疼痛。
排名前五位的致命性胸痛包括：急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征、张力性气胸、自发食管破裂。
分类胸痛的表现
01.急性心肌梗死——诊断标准：[cTn]+[典型症状或典型心电图变化]
?病史：典型急性缺血性胸痛ASCVD危险因素诱因，症状差异大，需结合全身状态。
?体征：可能伴有/不伴相应的体征。
?心电图：典型的缺血性ST-T动态演变，新发CLBBB，早期不典型/个体差异。
①典型ST段抬高型心肌梗死心电图
②新发左束支传导阻滞
③deWinter综合征
④Wellens综合征
?心肌标志物升高（hs-cTn）：发病2小时后，2次（间隔2～3h）动态变化。
敲重点
?典型AMI患者的cTn正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊PCl的障碍。
?不典型患者除外PE和主动脉综合征后，可行急诊冠脉造影除外ACS。
?AMl临床诊断成立仍应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层。
02.肺栓塞——诊断线索：DVT危险因素+血栓证据+缺氧证据+肺动脉高压
?DVT危险因素
静脉血栓形成危险因素（Virchow三要素）：静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。
-静脉血流淤滞：肿瘤、血肿或医源性压迫（经股动脉介入治疗后）、狭窄空间久坐（经济舱综合征），妊娠后期下肢静脉回流受阻；
-血管内皮损伤：外伤、外科术后、中心静脉导管以及血管受压；
-血液高凝状态：肿瘤、血栓形成倾向（易栓症）、急性内科疾病、肾病综合症、激素治疗、肥胖；
-无明显诱因反复发生的VTE需排除免疫或遗传性因素相关的易栓症（ATIII/PC/PS缺乏、APS等）。
?血栓证据（肺楔形影、肺血少）
-D-二聚体：阴性预测值高；
-肺CT；
-下肢静脉超声：肌间静脉血栓？（可继发DVT，7mmPTE高危）、大隐静脉血栓？
-CTPA：金标准或肺动脉造影。
?缺氧证据
-血气分析：低氧血症+低碳酸血症；
-窦性心动过速：低氧导致交感神经兴奋，窦速是急性PTE最常见的心电图改变。
?肺动脉高压/右室负荷过重/左心回心血量减少导致低血压
①ECG
-SIQIIITIII并非常见（15～30%），机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。TIII倒置如与TV?倒置同时出现意义更大；
-aVR导联R波增高，出现频率高达90%，与肺动脉压相关；
-完全/不完全性RBBB，电轴右偏：右心扩张压力负荷增大；
-胸前导联T波倒置：V?～?最常见，呈对称性倒置。
-胸前导联QRS波顺钟向转位；
-肺性P波较少见，约2%～30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。
②心脏超声
-右室扩大；
-右室室壁运动减弱；
-三尖瓣反流。
?指南推荐基于临床经验或应用简化的Wells评分和修订版的Geneva评分来评估疑诊PTE的临床可能性。
03.主动脉综合征——诊断线索：剧烈胸痛+主动脉增宽/夹层征象（直接、间接）
?剧烈胸痛
-明确诱因：突然用力；-突然撕裂样胸痛，快速达峰；-程度严重，持续不缓解。
?主动脉夹层
-间接征象：主动脉增宽（4cm），心包积液，主动脉瓣返流，主动脉分支管腔受压（头臂干、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉）的症状/体征；-直接征象：内膜片，壁内血肿（主动脉壁厚5cm），主动脉壁火山口样突出；-夹层内血肿继发纤溶，D-二聚体升高；
04.张力性气胸——诊断线索：病史+窒息样呼吸困难+体征/胸片
较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高。
?患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
?体格检查：肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。
05.食道破裂——诊断线索：胃镜检查/剧烈呕吐+突发下段胸骨后剧痛+气肿（纵隔/皮下）
管腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，误诊率高达74.3%～%，死亡率在50%左右。
例：67岁男性，2天前晚餐饮酒后恶心呕吐，下段胸骨胸骨后持续剧烈性、压榨样疼痛，BP80/50mmHg，Pbpm，SaO?85%。WBC17×10^9/L，N85%；ECG：ST段抬高；CAG：OM%狭窄；主动脉造影：正常。（▲▼上下滑动查看全部内容）
胸痛的诊断思路
胸痛的诊断和鉴别
胸痛的处置流程
胸痛评估和诊断指南要点
在年AHA科学会议上，诸多专家也围绕这一指南展开了讨论，美国心脏病学会会员MarthaGulati教授在会上分享了胸痛指南“Top10Messages”（10大要点）。《AHA/ACC胸痛评估和诊断指南》将十个要点巧妙地用“chestpains”（胸痛）这十个字母来总结，我们一起来看看！
1、C：胸痛，但不仅仅意味胸痛
指南指出，胸痛不仅仅指胸部的疼痛感，同样可能是肩膀、手臂、颈部、背部、上腹部或下颌处的疼痛感、压迫感、紧绷感或是不适。
2、H：首选高敏肌钙蛋白
在急性胸痛患者中，使用高敏肌钙蛋白cTn可以快速地诊断或排除心肌损伤（1级），而肌酸激酶同工酶和肌红蛋白对于诊断急性心肌损伤没有益处（3级）。
3、E：尽早治疗
所有急性胸痛患者如果有ACS的临床证据或是其他危及生命的疾病可能，必须立刻送至急诊就诊（1级）。对于在诊室就诊的稳定性胸痛患者，除非有明确证据表明胸痛为非心源性，否则应进行心电图检查，必要时可转至急诊（1级）。
4、S：与患者共同决策
对于低风险的疑似ACS急性胸痛患者来说，参与诊疗决策有助于理解，并有效促进风险沟通（1级），而这有助于减少不必要的检查。
5、T：特定人群不必要进行的检查对于低风险的急性胸痛患者来说，其30天内死亡或主要心血管不良事件（MACE）发生率1%（1级）。而无已知CAD的稳定性胸痛患者则可以通过验前概率（PTP）来评估阻塞性CAD的风险，并识别出预后良好的患者（1级）。因此这两类患者都无需或可推迟额外的心脏检查。6、P：诊疗路径AHA胸痛指南建议临床医生使用该指南中提供的临床诊疗路径对胸痛患者进行评估和诊断。急性胸痛患者可以通过临床诊疗路径分层为低风险、中风险以及高风险，从而进一步指导后续诊疗（1级）。7、A：伴随症状对于诊断为ACS的患者，最常见的症状是胸痛，但在女性中更易出现伴随症状，包括呼吸困难、心悸、头晕、晕厥等（1级）。有效识别这些症状有助于减少女性ACS患者的漏诊和误诊。8、I：识别患者临床医生需要确定急性/稳定性胸痛患者中哪部分可以从进一步的心脏检查中获益。比如说，阻塞性CVD中高风险的急性/稳定性胸痛患者，接受进一步心脏检查的获益最大。9、N：“非心源性”而不是“非典型”在临床上，医生可能习惯将胸痛分为典型胸痛和非典型胸痛。指南指出，“非典型（atypical）”的说法无益于确定疾病病因，甚至可能会造成误导。因此，指南认为，胸痛应当被描述为“心源性”、“可能心源性”和“非心源性”，以更明确诊断。10、S：结构化风险评估对于胸痛患者，应当应用结构化循证诊断方案来评估CAD和不良事件风险。
辅助检查
急性胸痛患者应在接诊10分钟内行心电图检查，并采集血样，行心肌损伤标志物、D-二聚体、血常规和血生化等检查。对疑诊主动脉夹层、肺栓塞的患者，可行床旁心脏和血管超声、CT血管造影（CTA）检查。常见检查项目介绍如下。
1、心电图
检查心电图的改变一定要结合病史和心电图的动态变化解读，避免“就图论图”。
心电图ST段抬高的改变常见于以下5种情况：
急性心肌梗死（AMI）；
变异性心绞痛；
急性心包炎；
早复极；
高钾血症患者。
ST段下移常见于缺血性心脏病，也见于非缺血疾病如心肌肥厚劳损、传导阻滞所致继发性改变、二尖瓣脱垂，洋地**副作用、低钾血症和中枢神经系统疾病等。
2、超声心动图
室壁节段性运动障碍有助于缺血性心脏病的诊断；升主动脉根部的增宽及内膜片状影有助于大血管疾病的诊断；右心负荷的增重、肺动脉高压有助于肺栓塞的诊断。
3、胸部放射线检查
胸部放射线检查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外纵隔增宽、肺动脉段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的诊断。
4、肌钙蛋白
对就诊时肌钙蛋白正常者，需动态观察肌钙蛋白水平变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤。
肌钙蛋白增高不仅见于缺血性疾病如心肌梗死，也见于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、应激性心肌病，以及肺栓塞、肾功能不全、卒中等。
5、D-二聚体
D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、急性冠脉综合征（ACS）均可导致D-二聚体升高。此外，炎症、肿瘤、创伤等也可致其升高。
6、血气分析
血气检测对于肺栓塞的诊断有一定帮助。
药物治疗原则
胸痛患者需要病因诊断后给予相应的药物治疗。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。
（一）ACS
无禁忌者应给予抗血小板、抗凝、镇痛及硝酸酯类药物等治疗。
（二）急性肺栓塞
紧急治疗主要是循环和呼吸支持，高度疑诊或确诊者，除非患者出血或有抗凝禁忌证，应立即给予抗凝治疗［1］。抗凝治疗为急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
（三）主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。1.镇痛：适当肌内注射或静脉应用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。2.控制心率和血压：降压的原则是降低左心室射血速度和收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离，降压的目标为控制收缩压至~mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率60~80次/min。静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，如乌拉地尔、硝普钠（不应单用，可升高左心室射血速度）等，不能耐受β受体阻滞剂的患者可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫等。3.对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。
胸痛常用药物汇总
抗血小板药物
1.阿司匹林2.氯吡格雷3.替格瑞洛
抗凝药
1.肝素2.低分子量肝素3.华法林4.达比加群酯5.利伐沙班
缓解心绞痛药物
1.硝酸甘油2.硝酸异山梨酯3.单硝酸异山梨酯4.尼可地尔
降压药物
1.美托洛尔2.艾司洛尔3.地尔硫?4.乌拉地尔5.硝普钠
镇痛药物
1.吗啡预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
