胸痛原因系列之心肺纵隔哪些疾 [复制链接]

胸口疼痛，几乎每个人都有过这样的经历，这种症状太常见了。但它背后的病因却是五花八门，治疗起来往往是“牛头不对马嘴”。有说心脏病，因为很多人只要胸痛了都会去看心内科;有说是肺炎、胸膜炎，因为发烧、咳嗽时胸会痛;也有说是食管炎,得了反流性食管炎，胸也痛;也有说带状疱疹、颈椎病、肿瘤……还有说胸廓外的组织器官的病变如腹部病变，甚至精神心理性疾病如焦虑症等也可引起胸痛。

胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师面临的巨大挑战，其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大，可能是良性的，也可能危及生命。

来自欧美的研究证实：

1，约60%的胸痛是非器质性的。即没有任何脏器损伤而是精神心理因素所致。

2，心绞痛、心肌梗死等冠心病不到15%，虽然大部分的检验是为了排查冠心病及并发症。

3，胃食管反流等食管性疾病比冠心病等要稍高。

4，第二高的居然是骨骼肌肉疼痛！占比约36%。

常见病因之心肺纵隔疾病

1、心血管疾病

心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。

2、呼吸系统疾病

胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。

3、纵隔疾病

纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

1、心肌缺血和损伤

心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热、大量膳食或由于贫血、缺氧、低血压所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病或高血压所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。

（1）心绞痛

心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感，可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。“尖锐”一词有时被患者用于描述强度而不是特性。

心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛，少数患者放射到脐下或背部。

稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。

（2）不稳定型心绞痛和心肌梗死

急性心肌缺血综合征患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。

（3）其他心脏因素

由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。

2、心包炎

心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因为大多数心包膜对疼痛不敏感。毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此，心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。

3、主动脉疾病

一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻达到峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。

最常见的突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。

胸主动脉瘤通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤，有时可能很严重。

主动脉壁血肿也可引起胸痛，主动脉壁间血肿是主动脉夹层的一种变异形式，主要的基础是长期的高血压，特征是缺乏可发现的内膜撕裂(可能存在微小撕裂)，因而真腔和假腔之间没有连续性血流交通。临床特征跟典型主动脉夹层类似。表现为：突然发生的胸痛，锐痛比撕裂样疼痛更常见。不过症状普遍比典型主动脉夹层偏轻。

4、肺栓塞

肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死。大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛，伴随症状包括呼吸困难，偶有咯血。

5、气胸

突然发生壁层胸膜疼痛和呼吸困难应考虑自发性气胸，也包括肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作为潜在肺部疾病的一个结果。

6、肺炎或胸膜炎等呼吸系统疾病

肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样疼痛，呼吸及咳嗽后加重。

如肺炎、支气管炎等，导致的胸痛，多伴有咳嗽、咳痰、发热，常常随着咳嗽和深呼吸时胸痛加重。

呼吸系统病变导致的胸痛有共同临床特征：①疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；②胸壁局部无压痛，部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部传导；③多伴有咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状；④常伴原发病的症状和体征；⑤胸部体检与X线检查常可发现病变。