治疗白癜风的专科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/大纲要求：
概述
主要危险因素
血脂紊乱的分类、诊断及治疗
缺血性心脏病的分类
主要危险因素
年龄、性别
血脂异常
高血压
吸烟
糖尿病和糖耐量异常
肥胖
家族史
缺血性心脏病的分类
慢性冠脉病
稳定型心绞痛
缺血性心肌病
隐匿性冠心病
急性冠状动脉综合征（ACS）
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死
稳定型心绞痛
大纲要求：
发病机制
临床表现
辅助检查
诊断与鉴别诊断
治疗
稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛
发病机制
冠状动脉存在固有狭窄或部分闭塞基础→劳力、情绪激动、寒冷、饱餐使心脏负荷增加→冠状动脉不能满足心肌需要→心绞痛
临床表现——症状
胸骨体之后，可放射至左肩、左前臂尺侧
压迫感、发闷、紧缩感
3-5分钟缓解，很少超过30分钟
停止活动或者含服硝酸甘油数分钟缓解
临床表现——体征
平时无体征
发作时表情焦虑、皮肤冷、出汗
心率快、血压高
暂时性心尖部收缩期杂音
辅助检查——实验室检查
1.血糖、血脂检查了解高危因素
2.心肌酶用以鉴别急性冠脉综合征
辅助检查——心电图检查
1.静息时多正常
2.发作时：ST段压低≥0.1mV，或T波倒置
3.运动负荷试验
下列情况禁用
心肌梗死急性期、不稳定性心绞痛
辅助检查——冠状动脉CTA
有较高的阴性预测价值
未见狭窄可不做有创性冠脉造影检查
辅助检查——冠状动脉造影
目前诊断冠状动脉性心脏病的最准确方法
诊断
典型心绞痛发作特点+排除其他原因
?特别提示
下列情况应诊断为不稳定型心绞痛：
1个月内新发的劳力性心绞痛
明显恶化的劳力性心绞痛
鉴别诊断
急性冠状动脉综合征
其疾病导致的心绞痛（主动脉狭窄等）
肋间神经痛肋软骨炎
心脏神经官能症
治疗——急性发作期治疗
1.休息
2.首选药物治疗——硝酸甘油
治疗——缓解期治疗
1.调整生活方式
2.药物治疗
3.血管重建
治疗——缓解期药物治疗
改善缺血减轻症状药物
预防心梗改善预后药物
β受体拮抗剂
硝酸酯类药物
钙通道阻滞剂
阿司匹林
氯吡格雷
β受体拮抗剂
他汀类药物
ACEI或ARB类药物
需要注意的几点
阿司匹林只要无禁忌症均应服用
他汀类无论血脂高与否均应服用
氯吡格雷用于支架术后或阿司匹林有禁忌者
治疗——缓解期治疗之血管重建
1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
2.冠状动脉旁路移植术（CABG）
冠状动脉性心脏病
急性冠状动脉综合征（ACS）
非ST段抬高型急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死
大纲要求：
临床表现
辅助检查
诊断与鉴别诊断
并发症
治疗与预防
发病机制
冠状动脉粥样硬化斑块伴血栓形成→心肌供血急剧减少或中断→心肌细胞坏死
临床表现——症状
最早出现的症状——心绞痛
突出表现——显著而持久疼痛+硝酸甘油无效
心律失常——室性心律失常最常见
全身症状如发热、心动过速等
心源性休克
心力衰竭（Killip分级）
急性心肌梗死心力衰竭（Killip分级）
Ⅰ级：无心力衰竭征象
Ⅱ级：有心衰表现，肺啰音出现范围小于两肺野的50%
Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺干、湿啰音
Ⅳ级：出现心源性休克，或程度不等血流动力学改变
临床表现——体征
无特异性
心脏体征
心率多增快，可减慢
第四心音奔马律
二尖瓣收缩期杂音
心包摩擦音
血压
降低，原有高血压可血压正常
辅助检查——心电图
1.特征性改变
2.动态性改变
3.心电图的定位诊断
辅助检查——心电图特征性改变
1.ST段弓背向上抬高——在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现
2.宽而深的Q波——在面向心肌透壁坏死区导联出现
3.T波倒置——在面向心肌损伤区周围缺血区导联出现
背向心梗区导联出现相反改变
辅助检查——心电图动态性改变
1.超急性期（起病数小时内）
无变化或异常高大两支不对称的T波
2.急性期
数小时后ST段抬高和直立的T连成单相曲线
数小时-2天内出现病理性Q波
3.亚急性改变
ST段在数日-2周左右回落到基线水平
T波变为平坦或倒置
4.慢性期（起病数周至数月后）
T波呈V形倒置，两支对称，可数年逐渐恢复
Q波永久存在
辅助检查——心电图的定位诊断
?考点提示
下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5
辅助检查——实验室检查
1.白细胞增高，血沉增快，CRP升高
2.血清心肌坏死标记物
升高水平和心肌坏死范围和预后明显相关
升高最早的——肌红蛋白（2小时升高）
特异性最强的——肌钙蛋白（cTnI，cTnT）
标记物
升高
高峰
恢复
肌红蛋白
2小时内
12小时内
24-48小时
肌钙蛋白I
3-4小时后
11-24小时
7-10天
肌钙蛋白T
3-4小时后
24-48小时
10-14天
CK-MB
4小时内
16-24小时
3-4天
辅助检查——心脏超声检查
用于心室壁的运动和左室功能
诊断室壁瘤和乳头肌功能失调
检测心包积液及室间隔穿孔
诊断
下列三者具其二可以诊断
1.典型的心绞痛
2.特征性心电图表现
3.血清心肌标记物指标升高
鉴别诊断
1.心绞痛
2.主动脉夹层
3.急性肺动脉栓塞
4.急腹症
5.急性心包炎
并发症
1.乳头肌功能失调
二尖瓣关闭不全
心尖区收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音
2.乳头肌断裂
杂音同上，然迅速发展为肺水肿
3.室壁瘤
左室多见，查体左侧心界扩大
ST段持续性抬高
超声可见局限性心缘突出
4.心肌梗死后综合征
起病后数周数月出现心包炎、胸膜炎、肺炎
发热、胸痛等症状
5.心脏破裂
起病1周内出现
常发生于心室游离壁，心包压塞导致猝死
室间隔穿孔，胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音
6.栓塞
左心室附壁血栓导致脑、肾、脾、四肢栓塞
?考点提示
急性心肌梗死24h内死亡最常见原因——心律失常
下壁心梗引起的心律失常最常见——房室传导阻滞
治疗
1.监护和一般治疗
休息、监测生命征、吸氧、建立静脉通路
2.解除疼痛
吗啡（首选）、硝酸酯类、β受体拮抗剂
3.抗血小板治疗
4.抗凝治疗
5.心肌再灌注治疗（最关键措施）
经皮冠状动脉介入，溶栓治疗，紧急搭桥术
治疗——心律失常的处理
室颤、持续多形性室速——电复律
并发室性期前收缩或室性心动过速首选——利多卡因，无效选胺碘酮
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞有血液动力学障碍——临时起搏器
治疗——右室梗死引起心衰伴低血压
充分扩容
补液仍不能纠正加血管活性药物（多巴酚丁胺）
禁用利尿剂
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