术后认知功能障碍（POCD）是心脏手术的常见并发症。据报道，30%-70%的住院患者出现过术后认知功能障碍。20-40%的患者在术后5个月仍有认知功能损伤的表现。更有甚者，部分患者的认知功能损伤可持续一年以上。术后认知功能障碍的患者主要表现为工作记忆、学习能力、注意力、思维能力等的轻度受损，相比未出现POCD的患者，POCD患者住院时间延长，护理难度更大，患者死亡率较高。因此，POCD的防治对患者和医疗资源的优化都具有重要意义。年3月，来自荷兰格罗宁根医疗中心麻醉科的研究团队在Anesthesia杂志上发表了一项临床研究，探讨了特定的生化指标是否可以预测心脏手术患者出现长期认知功能障碍。
目的
本研究旨在确定一些特定的神经损伤标志物是否可以用于预测心脏手术患者术后出现长期认知功能下降。
方法
本研究共纳入年1月至年3月间就诊于该医学中心的57位心脏手术患者，随机将患者分为体外循环组（n=28）和非体外循环组（n=29）。
纳入标准：1、年龄18岁；2、拟行冠状动脉搭桥术的患者，3、可以完成认知功能测试。
排除标准：1、头部创伤史；2、中风或神经外科手术史；3、严重/有症状的颈动脉疾病；4、全身类固醇治疗；5、预先存在的急慢性肾损伤（肌酐umol/L）。
麻醉过程：诱导：舒芬太尼0.5ug/kg+丙泊酚0.2ug/kg靶控输注；调整维持脑电双频指数于30-50。气管插管后，予泮库溴铵（0.1mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）。术中间断推注或连续输注舒芬太尼维持。麻醉监测包括平均动脉压、心率、血氧饱和度、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度。术后转入ICU，丙泊酚镇静直至气管拔管。术中特殊监测包括脑血氧饱和度（麻醉医师不知情）。
认知测试：认知医院焦虑和抑郁量表（HADS）测试，≥8分则认为既往存在焦虑或抑郁。使用Cogstate认知量表进行认知功能测试，测试内容包括检出任务、识别任务、单卡学习任务及one-back任务，分别对应精神运动速度、注意力及警觉、长期记忆和工作记忆。术前先对患者进行一次适应性练习，再进行一次正式测试作为认知功能基线。第三次、第四次及第五次认知测试分别在术后4天、术后3个月及术后15个月。测试完成后，计算每个患者的标准化Z评分，当不低于两项的评分-2分或综合Z评分-2分时定义为术后认知功能障碍（POCD）。长期POCD定义为POCD发生于术后15月。
血生化指标的采集：分别于术前、胸骨闭合后6小时、24小时采集5ml血液样本，分析神经元损伤生物标志物包括：脑脂肪酸结合蛋白（BFABP），神经元特异性烯醇化酶（NSE），S钙结合蛋白b（Sβ）。其他生化指标：血浆游离血红蛋白浓度。
统计：使用SPSS.22进行数据的统计分析。
结果
术后3个月共对57名患者进行了认知测试，术后15个月共对49名患者进行了认知测试。其中在术后3个月57名患者中有15（26%）位患者出现认知功能下降现象，在术后15个月49名患者中有13（27%）位患者出现认知功能下降。术后15个月存在认知下降的患者术前大脑脂肪酸结合蛋白（BFABP）水平[22.8(8.3–33.0)pg/ml]显著高于没有认知下降的患者[9.7(3.9–17.3)pg/ml]。所有发生POCD的患者BFABP水平高于对照组。关闭胸骨时高血浆游离血红蛋白水平与术后认知下降相关。较高教育水平有利于保护认知功能。术后3个月认知功能障碍与术后15个月认知功能障碍相关，并且是术后1年认知功能下降的预测因素。神经损伤生物标志物对长期POCD没有确切的预测价值。
结论
术后3个月认知功能障碍与术后15个月认知功能障碍相关，并且是术后1年认知功能下降的预测因素。但神经损伤生物标志物对长期POCD没有确切的预测价值。
?醉翁之艺的点评
术后认知功能障碍是严重的术后并发症。其主要危险因素包括：高龄、低教育程度、外科手术的侵袭性增加。现普遍认为心脏手术患者的POCD发病率显著高于非心脏手术患者。作者此前已经研究过心脏搭桥术中是否使用体外循环对POCD发生率的影响。此篇文章是对之前研究数据的二次分析。
整个研究中，心脏术后三个月的POCD发生率为26%，术后15个月的POCD发生率为27%，并且术后3个月发生POCD对术后15个月是否出现认知下降具有预测作用。长期以来人们认为体外循环产生微血栓可能是造成心脏手术患者术后认知功能下降的主要原因。但之前的数据显示，无论是否使用体外循环，患者脑氧饱和度降低的发生率都很低，但两组患者术后4天认知功能障碍的发生率都较高，且没有差异。可以认为缺氧性脑损伤并不是心脏手术患者发生POCD的主要原因。第二次数据分析也显示，神经损伤生物学标志物对预测远期术后认知功能障碍并没有价值。但术后3个月CPB组POCD发生率高于非CPB组，这一点与其他研究结果是相一致的。因此CPB增加远期术后功能障碍发生率的机制依然值得
