一、几则小故事
故事一
前几天在朋友圈看到一个广为传播的视频，视频中事件发生的地医院，一位父亲抖动着手，一边录着自己女儿的尸体，一边激愤地讲述事情发展的经过，大概的意思是他女儿由于发热抽搐了，医院治疗，医生做了很多检查，例如CT、做了很多血检（大概他自己也不清楚，视频中说得很含糊），在治疗过程中，他女儿喊肚子疼，医生确切告诉他肚子疼没事，要不了命。
从这位父亲的控诉中，所传递的信息是医生为了赚钱，只知道做检查，真是恶人，没有医德。我对于这件事情的经过没有具体追踪，但对于这位小女孩的死感到悲痛。
故事二
昨天和一位曾未谋面的医生同仁聊天，谈论了很多医疗话题，谈着谈着，她说她今天做了一件内疚的事情，良心受到了拷问。
我还没来得及安慰她，她就把事情的原委告诉了我。她科里转过来一个需要做胃镜的病人，按照规范的医疗流程，胃镜前需要化验乙肝五项，但患者一个月前在外院做了，在没有征求患者同意的情况下，她又直接按套餐帮病人重新查了一个。在查房的时候，发现病人家庭并不富裕，于是，我这位朋友内心充满了愧疚。
故事三
在一个医疗群内，一位眼科的朋友是业内做白内障手术的专家。她抱怨说，其实，在做白内障手术前，根据她的经验，根本不需要检验肝肾功能，但事实是，这些检查却作为常规的术前检查。其他领域的医生朋友之前或许没有思考这个问题，他们提出质疑说，肝肾功能不全的患者是否有手术指征？说得严重些，例如尿*症的患者，是否可以行白内障手术？这位主任说，完全可以。我翻阅了相关资料，在白内障的临床路径中，确实需要做肝肾功能的检查。我猜想，这大概是凭借着她多年的经验，以及站在为病人节省费用的角度而提出的观点吧。
故事四
同样在这个优质的行业交流群内，里面云集了各个领域的专家。有一位朋友由于夜晚突发胸闷，自觉有奔溃感，请求群内的医生朋友帮忙看看。他简单介绍了病史，既往有心律失常病史，做过心脏射频消融手术。医院的急诊查了心电图和心肌酶，检查结果无明显异常。当时有医生朋友提出建议，是否考虑心力衰竭？建议完善心脏彩超和BNP。
还有医生让他完善负荷心电图。有一位业内小有名气的心血管医生考虑患者既往有心律失常病史，不能排外冠脉狭窄，建议完善冠脉CTA检查。另外有内分泌的医生考虑，症状发作时是否有低血糖，患者诉有过低血糖发作的病史，这位医生则建议完善糖尿病方面的检查。但这医院做上述检查时，也考虑可能是身心疾病，例如心脏神经官能症、惊恐发作等，但最好是排除器质性病变。
这位朋友一一记下了这些医生的建议，第二天便到了当地一医院做相关检查。接诊他的医生则建议，如果做冠脉CTA，还不如直接做冠脉介入，如果发现有冠脉狭窄，可以直接放心脏支架，这时可以省去做冠脉CTA的费用。这位朋友感觉有点严重，于是又到群内咨询医生，但大部分医生都建议不要做心脏介入手术，做冠脉CTA即可。过了两天，所有的检查结果出来后，提示心脏没有明显器质性改变。还是考虑心脏神经官能症。但这位朋友说，权当做了一个全身体检，这下他也放心了，以后该吃吃，该喝喝，不要再神经兮兮了。
二、过度检查的滥觞
在现代医学的发展过程中，大家逐渐形成了这样的共识，即临床检查的发达程度，很医院的医疗水平。通过先进的检查手段，能早期发现疾病，也能诊断出以往的一些疑难杂症。从而给患者带来更好、更精准的治疗。毕竟，没有确切的诊断，治疗就有如盲人摸象。所以，医生离不开临床辅助检查。另一方面，医学诊断技术的高速发展，也同时给患者带来了福音，那为何这么好的东西，却在实际的医疗活动中遭到患者的抵触？难道患者不希望自己的疾病得到确切的证实？我想，矛盾的出现总有最原始的发端。
那就是过度检查的开始。作为一位临床医生，我不否认过度检查的存在。医院，多多少少存在着这种情况。但是，很少有医生会主动告诉他人，他所有的医疗活动中，都曾经有过过度检查的情况。但如果细心，我们可以从某些事例中得出结论，譬如，本医院的同事带亲戚来看病，都会对这位亲戚的主管医生交代说，希望能照顾些，结果，出院时，同一个病种所花销的费用比其他病人低很多。从中可以看出，低出来的那一部分恰恰可能是其他病人因过度检查所支付的费用。或许，在同事之间，这是彼此默认的事情，谁也没有戳穿罢了。
这似乎在医生之间是共有知识，大家心知肚明。但这不是绝对的，因为在更高的层面，数据说明了一切。这个数据就是药占比。药占比是多数医生都关心的问题，因为这涉及到了医生的利益。原因是如果医生这个月的药占比超过了科室的平均药占比，这要受到主任的批评，如果科室的医院医保所规定的药占比，那么，科室就会被扣罚奖金。所以，药占比是公共知识，可以拿到医生的晨会上讨论。
在这样的制度下，有些医生为了避免处罚，会私下更改游戏规则，那就是通过多开检查的方式来降低药占比，以此保持在医保所规定的数值以下。另外一个显性的好处是增加了科室、医院的收入。医院野蛮扩张的时代，创收似乎并不是一定要忌讳的事情，医院还以创收多少亿为荣。前段时间官方媒体发文称希冀医疗成为拉动中国经济内需的新三驾马车之一。大方向上一味的创收，会使得整个医疗中的某些环节出现堕落式变化。而过度检查则是变化的结果，但直接的受害方却是患者。
于是，患者在从不知情到某些媒体的披露，结合自己的就医经历，一刀切地认为医生所有做的检查都属于过度检查的范畴。患者这种不信任的态度会像病*一样蔓延整个社会，让所有可能成为患者的人们都普遍认为医生的道德低下，从而加重医患间的矛盾。这种偏见的存在有它合乎情理的部分，那医院或医生的行为看成整个医疗圈普遍存在的现象。这也出现了这种情况，当出现某些医疗事故时，患者家属为了煽动整个社会的仇医情绪，总是把过度检查这个因素加入其中，以博得社会普遍的认同感。这也是故事一中那位父亲所采取的策略，或者说是他本身的认知行为，但可以总结为有意或无意的策略。
三、恶人不恶？做奶酪没那么简单
虽然过度检查的医生被人称为恶人，但我并不认同。我并非是要帮这一部分医生做辩护，而是在当前的体制下，那些行过度检查的医生似乎也是被体制所逼迫，但这不能成为他们所作所为的理由。只是，他们似乎深陷于某种恶性循环当中。因为，在很多时候，他们过度检查的行为并非完全为医院创收，还有另外两个理由就是，其中之一是由于中国医生群体对于疾病的诊断、治疗没有达到同质化，并且每个医生由于自身水平、经验的不同，对于同一个患者的症状所考虑的疾病不同，相应所推荐做的检查也不同，某种程度上说，如果医生考虑的更全面，为排除这些疾病所需要做的检查也更多，这就出现了这样的问题，你很难有一个标准来断定医生是否有过度检查的嫌疑。其二是由于医患矛盾日益恶化的今天，很多医生都不能保证患者不是那个万分之一，假如不幸是万分之一，那么，患者毫无疑问会找医生的麻烦。所以，只要有万分之一出现那种情况，医生还会建议患者做相应的检查，这个极端甚至达到“检查越多，医生越安全”的地步。
故事四就是很好的例证，一位应该首先考虑惊恐发作的患者，却在众多医生的建议下做了那么多检查。因为群内都是网友，之间并没有任何的利益往来，包括患者和医生、医院、群内医院。那么，这很难解释过度检查的问题。因为从疾病出发，这有过度检查的情况，但从医生的动机出发，过度检查的嫌疑消失的无影无踪。并且，这位群友还再三感谢群内的医生。
所有的因素纠缠在一起，就很难去批评过度检查的医生。但患者对他们形成了这么大的偏见，原因是出于知道了这些例如药占比、创收的内幕。如果单从这两方面出发，则是站在道德的层面在谴责这些医生。如果从狭义方面来理解，过度检查则是医生动了患者的奶酪。而从广义的层面来理解，过度检查则是医生动了制度的奶酪。这如何理解？医生归根结底是制度下的牺牲品，医生其实和当前制度有矛盾，那就是医生如果要有尊严地执业，不做制度的作恶者，那么就得打破这个制度，脱离体制，有尊严的自由执业。这是中国所有医生唯一的出路，其实所有的医生都像故事二、三中的两位医生那样，心存善意，都有那么一份“患者至上”的初心，想不动患者的奶酪，那么，就勇敢地去动当下体制的奶酪，争取早日实现自由执业。
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