冠心病概述
危险因素
无干预措施的危险因素
具有有效干预措施的危险因素
无干预措施的危险因素
年龄性别（男ge;45岁，女ge;55岁）
遗传背景：早发动脉粥样硬化家族史
（一级男性亲属发病时＜55岁，一级女性亲属发病时＜65岁）
具有有效干预措施的危险因素
吸烟
脂代谢紊乱
高血压
糖尿病
缺乏体力活动
肥胖
高同型半胱氨酸血症
不属于冠心病主要危险因素的是
A.吸烟
B.高血压
C.酗酒
D.年龄
E.高胆固醇血症
『正确答案』C
血脂紊乱：
血脂的好坏之分：LDL；HDL
药物治疗选择：他汀类和贝特类
脂蛋白有好坏之分
天使在高处（HDLmdash;mdash;highmdash;mdash;高密度脂蛋白）
恶魔在地狱（LDLmdash;mdash;lowmdash;mdash;低密度脂蛋白）
高脂血症简易分型
正常成人血脂水平诊断标准（mmol/L）
分层
TCHO
LDL-C
HDL-C
TG
适合范围
＜5.18
＜3.37
ge;1.04
＜1.70
边缘升高
5.18～6.22
3.37～4.14
1.70～2.26
升高
ge;6.22
ge;4.14
ge;1.55
ge;2.26
降低
药物治疗：
（1）高胆固醇血症
首选HMG-CoA还原酶（3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶）抑制剂（他汀类）
（2）高甘油三酯血症
饮食+苯氧芳酸衍生物（贝特类）
（3）混合型高脂血症
以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类，以TG增高为主则用贝特类
贝特---主要针对甘油三酯
他汀---主要针对胆固醇
特别指出，
他真有胆色
他汀类药物：肝损害、横纹肌损害
副作用：最重要的是肝损害
横纹肌损害（表现为肌无力、肌痛、肌酶升高），严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡。
他汀类药物注意事项
用药过程中若发生肝酶明显升高（高于正常高限3倍）
肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。
考核要点
LDL
致动脉粥样硬化（+++）
HDL
致动脉粥样硬化（-）
他汀类
针对胆固醇（降LDL，总胆固醇）
贝特类
针对甘油三酯
缺血性心脏病的分类
1.心绞痛
2.心肌梗死
3.隐匿性冠心病（latentcoronaryheartdisease）又称无症状心肌缺血
4.缺血性心肌病
5.猝死（suddendeath）由于心肌缺血诱发电活动异常导致心搏骤停。
急性冠脉综合征
病理基础
不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。
斑块不稳定
疼痛因素：
心肌氧耗增多的原因
由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定
常用“心率times;收缩压”作为心肌氧耗的指标。
冠脉供血减少的原因
抗心绞痛的治疗
冠脉综合征机制：斑块破裂
抗栓治疗
心绞痛临床分类
按照发作时有无劳力性诱因分为
劳力型
自发型两类
劳力型
耗氧量增加相关：心肌收缩力，心率
劳力型心绞痛，疼痛发生于
A.劳力时或情绪激动当时
B.与人争吵后
C.夜间睡眠时
D.追赶公共汽车后
E.安静休息时
『正确答案』A
自发型
与耗氧量增加不相关
临床分类
稳定性劳力型心绞痛
最近3个月内症状发作的频率、强度、持续时间、诱发发作的活动量、缓解方式基本不变的。
恶化劳力型心绞痛
近1～3个月症状发作频繁、程度加重、持续时间延长、诱发发作的活动量减小、需要用药或药量增大才能缓解。
近3个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为
A.初发劳力型心绞痛
B.稳定性劳力型心绞痛
C.恶化劳力型心绞痛
D.变异型心绞痛
E.自发型心绞痛
『正确答案』C
初发劳力型心绞痛
最近1个月内新出现的劳力型心绞痛。
卧位型心绞痛
平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，需坐起或站立方可逐渐缓解；
多支严重冠状动脉粥样硬化狭窄，冠脉储备力明显降低；
平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。
夜间卧位心绞痛的发生与下列哪项因素有关
A.冠脉痉挛
B.左室排血量减少
C.冠脉血流减少
D.静脉回流增加，心脏做功增加氧耗
E.夜间血压低
『正确答案』D
按病情发展分
稳定性心绞痛
指稳定性劳力型心绞痛
不稳定性心绞痛
冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。
临床分类
男性，74岁，5年来劳力时发生心前区疼痛，放射至咽部，休息1分钟完全缓解，每月发作1～2次。近1周来每天发作3～4次，发生于行走中，每次持续10～15分钟。最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.稳定劳力型心绞痛
C.心脏神经官能症
D.不稳定性心绞痛
E.自发型心绞痛
『正确答案』D
变异型心绞痛特点：
治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫）
血清心肌损伤标志物不增高
与心梗区别
*变异型心绞痛*
变异型心绞痛的最主要特征是
A.躺卧或休息时发生心绞痛
B.疼痛时间长
C.口含硝酸甘油不宜缓解
D.心绞痛发作时ST段抬高
E.疼痛程度重
『正确答案』D
男性，60岁。心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作，与活动无关，每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高。首选的治疗药物是
A.硝酸酯类
B.β受体阻滞剂
C.钙离子拮抗剂
D.洋地*类
E.乙胺碘呋酮
『正确答案』C
治疗变异型心绞痛疗效最好的是
A.β受体阻滞剂
B.钙拮抗剂
C.硝酸酯类
D.α受体阻滞剂
E.血管紧张素转换酶抑制剂
『正确答案』B
临床表现
发作性胸痛的特点
部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。
冠心病心绞痛发作的典型部位是
A.胸骨体下段之后
B.心前区
C.心尖部
D.剑突下
E.胸骨体中、上段之后
『正确答案』E
临床表现
性质：压迫感、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感
诱因：劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷
冠心病心绞痛疼痛的性质为
A.针刺样疼痛
B.刀割样疼痛
C.压迫性疼痛
D.跳痛
E.隐痛
『正确答案』C
关于冠心病心绞痛的临床表现下列哪项是错误的
A.胸骨上段或中段后疼痛，放射至左臂内侧达无名指和小指
B.胸骨后压迫感
C.发生于劳力后或情绪激动后
D.持续3～5分钟，停止活动后即消失
E.发作时心率增快，血压增高
『正确答案』C
不符合冠心病心绞痛的特点是
A.在体力活动或情绪激动当时发生
B.部位在胸骨体中上段的后面
C.呈压榨样疼痛
D.有压迫感或紧缩感
E.常放射至右肩，右臂内侧
『正确答案』E
持续时间：
3～5min，不少于1min、很少超过30min
缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解
（不太长，也不太短）
部位与发作时间----考试重点
体征：
心绞痛发作无特异性阳性体征。
症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。
辅助检查
心电图：心肌缺血mdash;mdash;相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常
静息心电图：可以无异常
发作时心电图：ST段压低ge;0.1mV
下斜型或水平型下移
记忆：心电图下水道
心绞痛发作时心电图的改变最常见
A.P波高尖
B.异常Q波
C.ST段水平压低0.1mV以上
D.ST段上斜压低0.1mV以上
E.PR间期延长
『正确答案』C
心绞痛心电图的几种特殊情况
1.原有T波倒置发作时变直立（伪改善）
无症状
有症状
心电图变化更重要！
2.变异心绞痛
ST抬高
心绞痛发作时不出现的心电图变化是
A.ST段降低ge;0.55mV
B.ST段抬高
C.病理性Q波
D.T波平坦，双相或倒置
E.心电图变化不明显
『正确答案』C
负荷心电图：最常用的非创伤性检查方法
阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低ge;0.1mv持续2分钟。
运动负荷试验阳性的心电图标准是
A.ST段水平型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
B.ST段上斜型压低＞0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟
C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
D.ST段水平型压低ge;0.1mV（从J点后0.08秒）持续1分钟
E.ST段水平型压低ge;0.1mV（从J点后0.08秒）持续2分钟
『正确答案』E
动态心电图监测（Holter）
ST-T改变是伴胸痛发作时出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血。
动静态放射性核素心肌灌注显像
可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。
多层螺旋X线计算机断层显像（MSCT）
此项技术作为无创性冠状动脉造影已在临床诊断心绞痛中推广应用。其结果与传统导管法冠状动脉造影有较高的符合率。MSCT阴性则排除冠状动脉病变的意义更大。
冠脉造影冠心病诊断金标准
1.管腔直径减少＞70%重度狭窄。
2.50%～70%可以诊断冠心病。
3.＜50%不能诊断。
确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是
A.心电图
B.胸部X线
C.超声心动图
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
『正确答案』E
小结：
最常用的无创---运动负荷试验
最准确-----冠造
严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达
A.50%以上
B.70%以上
C.80%以上
D.90%以上
E.95%以上
『正确答案』B
诊断
心绞痛属于症状性诊断，临床上根据症状是否典型做出相应诊断。
鉴别诊断
心脏神经官能症：
针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长
（不确定的时间和部位）
女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为
A.心绞痛（不典型）
B.心脏神经官能症
C.变异型心绞痛
D.稳定性心绞痛
E.自发型心绞痛
『正确答案』B
肋间神经炎与肋软骨炎：
常累及1～2个肋间
为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛
肋间，持续，体位相关
急性心梗：心梗部分详述
治疗
一般治疗
1.一般治疗
（1）健康饮食
（2）适当运动
（3）控制体重：通过限制热量和适当运动，将体重控制在体重指数（BMI）不超过25kg/m2的理想水平
（4）戒烟
（5）保持心情舒畅，避免和治疗便秘
药物治疗
（1）抗血小板：
阿司匹林，每日75～mg，首选肠溶制剂。
用药期间若出现呕血、黑便等上消化道出血表现，应立即给予相应处理。
氯吡格雷75mg，每日1次。
（2）抗心绞痛：
症状发作当时的治疗
应立即解除发作诱因，安静休息，必要时可吸氧，
舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔喷雾制剂可迅速缓解症状。
硝酸甘油
注意事项
舌下含化，1～2min起作用，约半小时作用消失。
不良反应：头晕、头胀痛、面红、心悸
血压下降；长期反复应用可产生耐药性，停用10小时以上，可恢复效力；注意眼压升高，青光眼慎用
硝酸异山梨酯，亚硝酸异戊酯
心绞痛发作时最有效、作用最快、使用最简便的药物是
A.阿司匹林
B.阿替洛尔
C.硝苯地平
D.硝酸甘油舌下含化
E.速效救心丸
『正确答案』D
典型心绞痛患者含服硝酸甘油后，疼痛应在多长时间内缓解
A.几秒钟内
B.1～3分钟
C.10～15分钟
D.20分钟左右
E.30分钟以上
『正确答案』B
症状发作间期用药
β受体拮抗剂
钙通道阻滞剂
硝酸酯类
曲美他嗪
其他药物
β受体拮抗剂
减慢心率、降低心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，同时可因心率减慢延长舒张期而增加冠脉灌注时间。适合：冠心病合并高血压；冠心病合并心率失常
使用方法
劳力型心绞痛患者，若无禁忌证，均应使用。
小剂量开始，逐渐增加剂量至静息心率55～65次/分左右。
长期用药者若需停药，须逐渐减少药量直至停用，切忌突然停药，否则将导致心率明显加快诱发心绞痛发作。
禁忌证
包括严重缓慢性心律失常、症状未有效控制的充血性心力衰竭、支气管哮喘等。
慎用：影响糖脂代谢；外周血管病
常用药包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。
减慢心率从而降低心肌氧耗量，缓解心绞痛的药物是
A.硝酸异山梨醇酯
B.硝苯地平
C.胺碘酮
D.美托洛尔
E.硝酸甘油
『正确答案』D
钙通道阻滞剂：
可抑制心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，同时可治疗和预防冠脉痉挛，尤其适用于有冠脉痉挛的患者。
常用药包括硝苯地平的缓释和控释制剂、氨氯地平、非洛地平、地尔硫等。
硝酸酯类
常用药包括硝酸异山梨酯及其长效制剂、单硝酸异山梨酯等。
曲美他嗪
改善心肌能量代谢、维持心肌细胞膜稳定性。
尼可地尔：
扩张微小冠脉，对微血管心绞痛有疗效。
伊伐布雷定
尤其适用于有β受体拮抗剂禁忌证的患者
雷诺嗪
促进葡萄糖氧化，提高心肌能量供给
调脂药考点小结
他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。
贝特---甘油三酯
他汀---胆固醇
肝酶明显升高（高于正常高限3倍）
肌酶明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用
控制血压
一般患者降压治疗目标是血压不超过/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏疾病、充血性心力衰竭的患者不超过/80mmHg。
首选ACEI、ARB、β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂。
控制血糖
目标是空腹血糖不超过7mmol/L、餐后2小时血糖不超过10mmol/L、糖化血红蛋白不超过7%
冠心病药物考点一览表
药物名称
考核要点
阿司匹林
1.抗血小板聚集；2.注意出血风险
氯吡格雷
同上
他汀
1.调脂mdash;mdash;胆固醇；2.潜在肝功损害
贝特
调脂mdash;mdash;甘油三酯
β受体阻滞剂
1.适合情况：冠心病合并高血压；冠心病合并心率失常。2.注意事项：心率可能慢的情况；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周血管病
硝酸甘油
1.舌下含化或静脉；2.注意低血压；3.注意耐药，青光眼
A.扩张冠状动脉增加冠脉血流
B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量
C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛
D.抗血小板聚积，防止血栓形成
E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷
阿替洛尔
『正确答案』B
硝苯地平
『正确答案』C
硝酸甘油
『正确答案』A
阿司匹林
『正确答案』D
血运重建治疗
包括介入治疗和冠状动脉旁路移植手术（CABG）
CABG：适于严重复杂病变
急性冠脉综合征
不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死
临床表现
心肌缺血样胸痛不稳定发作
与稳定性心绞痛相比，通常症状持续时间更长、程度更重，引起发作的活动量减小或无明显诱因。
诊断
胸痛不稳定发作及发作时无ST段抬高可临床诊断。
心肌损伤标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死诊断标准的为不稳定心绞痛
标志物水平明显升高达到心肌梗死诊断标准为非ST段抬高的急性心肌梗死。
危险分层
1.TIMI评分
按照患者是否具有以下各项特点计算总分，每符合一项特点记1分，总分越高，两周内发生死亡、MI、紧急血运重建的风险就越大
（1）年龄ge;65岁；（2）有至少3个冠心病危险因素；（3）已知冠状动脉狭窄ge;50%；（4）ECG有ST段变化；
（5）24小时内心绞痛发作至少2次；
（6）发病前服用阿司匹林超过7天；
（7）血清心肌损伤标志物水平升高。
ESC危险分层
（1）具有以下特点之一者属极高危组：
1）通过正规、强化药物治疗后仍有心绞痛发作；
2）症状发作时伴严重心力衰竭；
3）症状发作时合并危及生命的室性心律失常；
4）症状发作时血流动力学不稳定。
（2）不具有极高危组特点，但是符合以下之一者属高危组：
1）肌钙蛋白升高；
2）ST-T动态演变；
3）糖尿病；
4）肾功能不全
（eGFR60mL/min/l.73m2）；
5）左心收缩功能降低（LVEF40%）；
6）心肌梗死后早期心绞痛；
7）近期PCI；
8）既往CABG史；
9）GRACE评分属中高危者。
治疗原则
危险分层为高危的患者应在药物治疗的基础上争取早期进行介入干预以改善预后
1.药物治疗
（1）抗血小板治疗
1）阿司匹林
负荷量～mg、维持量每日75～10Omg
2）ADP受体拮抗剂
氯吡格雷
负荷量mg后6小时左右发挥作用，负荷量增加到mg，在服药后2小时起效。如果选择早期介入干预策略，应给予氯吡格雷负荷量mg，若选择早期保守策略，可给予负荷量mg，无论是否行PCI，建议使用维持量75mg/d持续1年以上。
普拉格雷
替格瑞洛
3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：
静脉应用可迅速发挥强大的抗血小板作用。国内使用较多的为替罗非班。若造影时发现冠脉内有明显血栓，应予使用。
其他还有阿昔单抗和依替巴肽。
（2）抗凝治疗
低分子量肝素
肾功能不全者应减量使用。常用伊诺肝素每12小时1次，深部皮下注射，使用1周。也可使用达肝素或那屈肝素。
（3）抗缺血治疗
β受体拮抗剂；硝酸酯类药物；钙通道阻滞剂
（4）降脂抗炎稳定斑块治疗
他汀类药物具有调节血脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块、抑制血小板聚集、改善冠脉血流等作用，对急性冠脉综合征患者具有改善预后的效果。
2.介入治疗
（1）对于高危尤其是极高危组患者应尽快进行介入评估，并根据冠脉造影结果选择合理的血运重建方案；
（2）如医院没有介入诊疗条件，应根据危险分层结果在给予药物治疗稳定病情后将高危组患者尽早转诊
（3）对于低危患者应用药物治疗
ST段抬高型急性心肌梗死
发病机制
不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心梗的主要原因。
少数情况下可由于短时间内大量吸烟等原因诱发冠状动脉严重痉挛、血管内皮损伤继发血栓形成
临床表现
1.疼痛----最突出表现
剧烈，长，无法缓解
特点：
最先出现，多无诱因，多发生于凌晨，安静时
（1）程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感
（2）持续时间更长，达数小时～数天
（3）休息或硝酸甘油多不能缓解
剧烈，长，无法缓解
心肌梗死最先出现和最突出的症状是
A.恶心呕吐腹痛
B.剧烈胸痛
C.心力衰竭
D.心律失常
E.发热
『正确答案』B
心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是
A.疼痛部位
B.疼痛性质
C.疼痛程度
D.疼痛放射部位
E.疼痛持续时间
『正确答案』E
男性，49岁，既往有劳力型心绞痛病史，1小时前突然胸骨后压榨性疼痛，性质和部位与既往心绞痛发作相似，但持续疼痛1小时未缓解来诊。临床上首先考虑的应是
A.主动脉夹层分离
B.心绞痛
C.急性肺栓塞
D.急性心包炎
E.急性心肌梗死
『正确答案』E
2.心律失常
发生时间：AMI头1～2周，尤以24h内多见，（室速室颤为致死性原因）。最常见：室早
伴发症状：乏力、头晕、昏厥
急性心肌梗死最常见的心律失常是
A.房性过早搏动
B.室性过早搏动
C.心房颤动
D.窦性心动过缓
E.房室传导阻滞
导致急性心肌梗死患者早期（24小时内）死亡的主要原因为
A.心功能不全
B.心源性休克
C.心律失常
D.心脏破裂
E.肺栓塞
『正确答案』C
哪一部位的急性心肌梗死容易引起传导阻滞
A.前壁
B.前间壁
C.下壁
D.侧壁
E.广泛前壁
『正确答案』C
3.心衰（HF）
原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调
表现：
（1）前壁MI：急性左心衰，肺水肿
（2）右室MI：急性右心衰，伴血压下降
男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为
A.冠心病心力衰竭
B.急性右室心肌梗死
C.冠心病合并急性心脏压塞
D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭
E.急性心肌梗死并室间隔破裂
『正确答案』B
小结：
心梗+血压低
mdash;右室心梗
小结：右冠堵塞会出现的情况
1.下壁梗死
2.后壁梗死
3.右室梗死-----血压低（特有）
4.窦房结，房室结供血
下降----心率减慢（特有）
各支冠脉供血范围
左前降支：
左室前壁
前室间隔
左回旋支
左室侧壁
右冠状动脉
右室壁，窦房结
左室后壁（多数）
左室下壁（多数）
各支冠脉血管要点小结
支配范围
考核要点
前降支
前壁，前间壁
前壁，前间壁心梗心梗容易发生对心功能影响大
回旋支
侧壁（高侧壁、前侧壁）
侧壁心梗
右冠
右室壁窦房结，房室结左室后壁（多数）左室下壁（多数）
右室心梗mdash;mdash;血压低心率慢后壁心梗下壁心梗
4.全身症状：坏死物质吸收所致
发热，MI后24～48h出现，38℃左右，持续1周
5.胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心肌梗死
心梗临床表现考试重点一览表
考试重点
胸痛
1.性质剧烈；2.持续长时间；3.休息及应用硝酸甘油不缓解
心律失常
1.最常见：室早；2.早期致命死因：室速室颤；3.下壁心梗/右室心梗易发生：心动过缓
心衰
1.心源性休克---前降支堵塞；2.右室心梗---发生血压低
全身症状
发热
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂
室壁瘤
心梗后综合症
乳头肌功能失调或断裂
心梗最常见并发症
并发症：乳头肌功能失调或断裂
乳头肌和二尖瓣结构
乳头肌功能失调或断裂
心尖部收缩期喀喇音
心尖部收缩期杂音
核心表现：二尖瓣脱垂并关闭不全
乳头肌功能不全和乳头肌断裂的后果
几点说明：
1.乳头肌缺血所致二尖瓣反流的呈间歇性
乳头肌坏死断裂所致反流的呈持续性
2.超声确诊
急性心肌梗死最常见并发症是
A.胸痛
B.胃肠道表现
C.休克
D.心律失常
E.乳头肌功能不全
『正确答案』E
男性，60岁。因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者最可能的诊断是
A.心脏乳头肌功能失调
B.心脏乳头肌断裂
C.心脏游离壁破裂
D.心脏二尖瓣穿孔
E.心室膨胀瘤
『正确答案』A
心脏破裂
左室游离壁
心室游离壁破裂多见，多发于发病3～7天，多见于老年人、高血压、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。会迅速导致心脏压塞而猝死
心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是
A.左房游离壁
B.右房游离壁
C.室间隔
D.左室游离壁
E.右室游离壁
『正确答案』D
室间隔穿孔
常见于前间壁或前壁心梗
心前区（胸骨左缘3～4肋间）出现收缩期杂音
迅速出现严重左右心衰或心源性休克
超声心动图可显示
突然杂音＋心衰
心室壁瘤左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。Ｘ线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。血栓，心律失常，心衰是其主要并发症。
男性，60岁。急性心肌梗死6个月，心电图上ST段仍持续抬高提示
A.心室室壁瘤
B.乳头肌功能失调
C.近期将发生心脏破裂
D.伴发变异性心绞痛
E.发生心肌梗死后综合征
『正确答案』A
小结：室壁瘤的危害
1.影响心功能
2.心律失常
3.血栓
4.破裂
心梗后综合症
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
发热，炎症，白细胞增高
心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发
A.肺结核
B.尿*症
C.感染性心内膜炎
D.心肌梗死后综合征
E.肺栓塞
『正确答案』D
急性心梗第3周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm/h。可能是
A.急性心梗的反应性心包炎
B.心脏破裂
C.急性心梗后综合征
D.伴发病*性心包炎
E.室壁瘤
『正确答案』C
心源性休克
表现为意识模糊、四肢湿冷、皮肤发花、尿量减少、血压下降、心动过速、室性奔马律、双肺湿啰音。
并发症考核要点一览表
并发症
发生率
发生时间
临床特点
乳头肌功能失调或断裂
50%
1周
心尖区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音
室间隔穿孔
较少见
胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音
心脏破裂
少见
1周内
左室游离壁破裂
室壁瘤
5～20%
－
左侧心界扩大，搏动弱，ST段持续抬高
心梗后综合征
10%
数周～数月
发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）
心电图
AMI的特征性图型---是不是
AMI定位诊断---哪部分
AMI心电图演变---啥时期
AMI的特征性图型
（1）坏死型：异常Q波（病理Q波）q（Q）波宽度＞0.04s，q（Q）深度：胸导＞1/4R、aVL＞1/2R、aVF＞2/3R
（2）损伤区：ST段弓背向上uarr;或与T呈单向曲线
（3）缺血区：Tdarr;或呈冠状T波，倒置T波尖而深，双肢对称
心梗ST段弓背向上抬高
MI定位诊断：
下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF
高侧壁：Ⅰ，aVL
aVFmdash;footmdash;脚在下
男性，64岁，无任何诱因突感上肢剧烈疼痛，持续1小时不缓解，伴恶心、呕吐，急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。其原因可能是
A.急性胆囊炎
B.急性胰腺炎
C.胃痉挛
D.急性下壁心肌梗死
E.急性前壁心肌梗死
『正确答案』D
胸前导联--电路连接方式
导联
位置
V1
胸骨右缘4肋间隙
V2
胸骨左缘4肋间隙
V3
V2与V4的中点
V4
左锁骨中线与5肋间隙交点
V5
V4水平与腋前线交点
V6
V4水平与腋中线交点
胸前导联mdash;反映水平面情况
前间壁：V1～3
前壁：V2～5
前侧壁：V4～6
广泛前壁：V1～6
后壁：V7～9
右室V3R～V6R
前壁心肌梗死的特征性心电图改变见于
A.V1、V2、V3
B.V3、V4、V5
C.V6、Ⅰ、aVL
D.V1～V4
E.V1～V6、Ⅰ、aVL
『正确答案』B
A.V1～6ST段抬高，异常Q波形成
B.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，异常Q波形成
C.V4～6、Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高，异常Q波形成
D.Ⅰ、aVL、ST段抬高，异常Q波形成
E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V6RST段抬高，异常Q波形成
广泛前壁心肌梗死
『正确答案』A
下侧壁心肌梗死
『正确答案』C
高侧壁心肌梗死
『正确答案』D
下壁右心室梗死
『正确答案』E
下壁心肌梗死
『正确答案』B
MI分期及波形的动态演（衍）变
心梗心电图演变
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
浪奔浪流
万里滔滔江水永不休
淘尽了世间事
混作滔滔一片潮流
是喜是愁
浪里分不清欢笑悲忧
成功失败
浪里看不出有没有
爱你恨你
问君知否
似大江一发不收
转千湾转千滩
也未平复此中争斗
又有喜又有愁
就算分不清欢笑悲忧
仍愿翻百千浪
在我心中起伏够
T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置
急性心肌梗死的超急期心电图改变是
A.ST段明显抬高
B.异常宽深的Q波
C.T波高耸
D.T波倒置
E.R波降低
『正确答案』C
心肌酶
1.心肌酶的时间问题
2.心肌酶的特异性敏感性问题
3.心肌酶的临床意义
血清心肌坏死标记物增高时间表
心肌酶考点精华
1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）
cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）
2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异
急性心肌梗死后最早恢复正常的心肌坏死标志物是
A.肌红蛋白
B.肌酸肌酶
C.肌酸肌酶同工酶
D.天门冬酸氨基转移酶
E.肌钙蛋白
『正确答案』A
MYO来得早，走得早
急性心肌梗死后最早出现升高的心肌坏死标志物是
A.肌红蛋白
B.肌酸肌酶
C.肌酸肌酶同工酶
D.天门冬酸氨基转移酶
E.肌钙蛋白
『正确答案』A
MYO来得早，走得早
急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
A.LDH
B.α-HBDH
C.SGOT
D.cTnI
E.CPK
『正确答案』D
心肌酶考点精华
3.反映心肌坏死指标----诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积
4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通
酶峰值前移
肌酸激酶同工酶CK-MB
急性心肌梗死溶栓后哪项指标酶峰值前移
A.肌红蛋白
B.肌酸肌酶
C.肌酸肌酶同工酶
D.天门冬酸氨基转移酶
E.肌钙蛋白
『正确答案』C
心肌酶考点小结
1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤（2D）
cTnI/cTnT晚出现，晚撤（2W）
2.肌钙蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特异
3.反映心肌坏死指标----诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积
4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通
急性心肌梗死的诊断标准
1胸痛症状
2典型心电图改变
3心肌坏死标记物明显增高
急性心肌梗死时，对诊断最有意义的是
A.ST段明显下移
B.T波明显倒置
C.Q波大于同导联R波
D.血中肌钙蛋白升高
E.胸痛持续半个小时
『正确答案』D
鉴别诊断
心绞痛
心包炎，胸膜炎
主动脉夹层
肺栓塞
急腹症
心绞痛与心梗鉴别表
心绞痛
急性心梗
胸痛①诱因②部位③性质④时限⑤发作频率⑥硝酸甘油疗效
劳力、情绪、受寒、饱食等胸骨上、中段之后压榨性或窒息性短（1～5分钟或15分钟以内）频繁发作显著缓解
不常有相同剧烈＞30分钟不频繁较差
气喘
极少
可有
心肌酶
阴性
阳性
心电图
暂时性ST-T改变
特征性和动态性改变
发热
无
有
外周血白细胞
正常
升高
冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是
A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同
B.疼痛的部位不同
C.疼痛性质不同
D.疼痛的放射部位不同
E.疼痛时是否伴发恶心
『正确答案』A
心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上
ST段弓背向上抬高
记忆方法：
心梗危险性在心包炎之上
弓背向上！
不符合急性心包炎的心电图变化
A.弓背向下型ST段抬高
B.T波平坦或倒置
C.QRS波呈低电压
D.电交替
E.弓背向上的ST抬高
『正确答案』E
小结：心梗与心包炎胸膜炎的鉴别
心梗
心包炎
胸膜炎
症状（与呼吸体位相关性）
不相关
相关
相关
心电图
演变ST弓背向上抬高
弓背向下抬高
无特殊
心肌酶
阳性
阴性
阴性
鉴别主动脉夹层要点
1.背痛，撕裂样向下放散
2.高血压控制不佳的情况
3.双侧血压脉搏不一致
4.超声心动图、CT或磁共振可资鉴别
肺栓塞
症状：突然胸痛、气短或休克，晕厥
体征：急性右心室负荷急剧增加表现，如P2亢进，右室增大，右心衰体征
D二聚体：阳性
确诊：放射性核素肺通气灌注扫描、螺旋CT（CTPA）、磁共振检查等可助诊断
治疗
治疗原则再灌注治疗
尽早开通梗死相关血管、挽救濒死心肌、缩小梗死面积
保护心功能
防治并发症
改善预后
1.一般治疗卧床休息、吸氧、镇痛、镇静、保持大便通畅、清淡饮食。
2.抗血小板治疗
（1）阿司匹林：诊断后立即给予阿司匹林mg口服，以后mg/d长期服用。
（2）ADP受体拮抗剂：诊断后立即给予氯吡格雷mg口服，确定拟介入治疗者负荷量为mg，维持量75mg/日至少用1年。
3.抗凝治疗
通常使用低分子量肝素皮下注射，每12小时1次，共用1周左右。
4.抗炎症稳定斑块治疗
大剂量他汀治疗可以起到抗炎症、抗氧化、稳定斑块、抑制血小板血栓形成、改善冠脉循环的作用。
5.改善心肌重塑
及早使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），没有禁忌证的急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死、发生过左心功能不全、LVEF＜40%者均应使用。
6.预防猝死
早期使用β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量、限制梗死面积，长期使用可升高室颤阈值、降低猝死风险，所有无禁忌证的患者都应尽早使用。
7.防治并发症
（1）左心功能不全：
常用药呋塞米、托拉塞米、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝普钠、乌拉地尔等。
（2）心源性休克：
常用血管活性药包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。
（3）心律失常：
快速房颤引起血流动力学不稳定时需电转复律；
频发室早可静滴胺碘酮；室速、室颤须立即复律并以胺碘酮静滴维持。
二度Ⅱ型及三度AVB、多束支传导阻滞应及时考虑起搏治疗。
再灌注治疗
溶栓疗法
介入疗法
溶栓疗法适应证
（1）持续胸痛＞1/2h，用NG症状不缓解
（2）相邻两个或更多导联ST抬高
（3）发病＜12h者（最好＜3h）
（4）患者虽来院时已发病后12～24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛
时间心电图！
发病＜12h者
ST段抬高心梗溶栓！！
非ST段抬高心梗
男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死。最合适的处理是
A.溶栓治疗
B.心电监护
C.静注吗啡
D.静滴利多卡因
E.静滴极化液
『正确答案』A
禁忌症---出血的情况
①活动性内出血或溃疡病出血
②怀疑主动脉夹层
③近10天内做过大手术或活检
④近6个月内发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作
⑤近期有过头颅损伤或已知有颅内肿物或动静脉畸形
⑥严重未控制的高血压（ge;/mmHg）
⑦出血性视网膜病变
⑧有创伤性心肺复苏史，时间＞10分钟
常用溶栓药物
尿激酶
链激酶
组织型纤维酶原激活剂（t-PA）
溶栓疗效判断：
（1）冠造（直接法）
（2）间接法
疗效判断：
（2）间接法：以下4项中符合2项以上（排除a＋d组合）提示溶栓成功
a.2小时内胸痛程度减轻一半以上
b.2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上
c.心肌损伤标志物高峰提前出现（CK-MB峰值出现在发病后16小时内、cTnI峰值出现在发病后14小时内）
d.出现再灌注心律失常
再灌注心律失常
再灌注心律失常，提示血管再通，密切观察暂不予特殊处理
不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为
A.胸痛缓解
B.心电图示ST段下降
C.频发的室性期前收缩
D.CK-MB峰值提前
E.窦性心动过速
『正确答案』E
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）
急性心肌梗死在发病12小时内直接行PCI（包括PT-CA、支架置入）
急性心肌梗死的PCI还包括：溶栓失败后行挽救性PCI；溶栓成功后行择期PCI。
右心室梗死治疗的特殊性低血压
右心室梗死时，表现为体循环低血压
治疗的关键是补充足够的血容量
由于大部分右心室梗死与下壁心肌梗死同时出现，故对下壁心肌梗死患者应慎用硝酸酯类药物。
硝酸甘油注意事项小结：
a，头晕、头胀痛、面红、心悸等，偶有血压下降。
b，长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力。
c，注意眼压升高，青光眼慎用。
d，肥厚心肌病，主动脉瓣狭窄慎用或忌用。
e，右室心梗慎用
长期处理
心肌梗死后患者应严格控制动脉粥样硬化的危险因素，保持健康生活方式，长期使用阿司匹林、β受体拮抗剂、ACEI/ARB、他汀类药物等二级预防用药，尽量降低再次发生不良心脏事件的风险。
重点提示
1.心绞痛的临床表现,心电图特点
2.心绞痛的分类
3.心绞痛的治疗
4.心梗的症状,
5.心梗的心电图,心肌酶
6.心梗并发症
7.心梗的鉴别
8.心梗的治疗（溶栓治疗的适应症，禁忌症）
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